Planera vården väl i samband med utskrivning från sjukhus

Sjukhusvistelse utgör ofta en brytpunkt i människors liv. Sjukdom eller funktionsnedsättning till följd av sjukdom som uppstår eller uppmärksammas i samband med sjukhusvård. Här finns en möjlighet att få inblick i den enskildes behov och viljan att ta emot stöd är större. Inför utskrivning från sjukhus sker ofta en enkel planering för att den enskilde ska komma hem och få trygg och säker vård. Önskvärt är sedan att de som tillsammans har ansvaret för vården i hemmet träffas och planerar vården tillsammans med den enskilde. För den som bor på ett särskilt boende sker det ofta via kontakt mellan företrädare för boendet och slutenvården. Det är samtidigt viktigt att konstatera att den som ska ta emot hjälp måste vara motiverad att söka hjälp. En väl samordnad planering av vården i samband med utskrivning från sjukhus är avgörande för att säkerställa en smidig övergång och bästa möjliga vårdkvalitet för patienten. Det finns flera fördelar med en sådan samordning, som är värdefulla för både patienter och hälso- och sjukvårdssystemet som helhet.

Kontinuitet i vården:
En samordnad vårdplan säkerställer att patientens vårdprocess är sömlös. Detta innebär att den medicinska informationen och behandlingsplanen överförs korrekt från sjukhuset till primärvården eller nästa vårdnivå.

Minskad risk för missförstånd:
Tydlig kommunikation och dokumentation i en samordnad plan minskar risken för missförstånd mellan olika vårdgivare. Alla inblandade parter har tillgång till samma information om patientens tillstånd och vårdbehov.

Bättre medicinsk uppföljning:
En samordnad plan inkluderar ofta uppföljningstidpunkter och tester som patienten behöver genomgå efter utskrivningen. Detta säkerställer att eventuella förändringar i hälsotillståndet identifieras tidigt och hanteras effektivt.

Minskad risk för behov av återinläggning:
Genom att patienten får rätt vård och stöd efter utskrivningen minskar risken för återinläggningar. Genom att undvika onödiga inläggningar och återinläggningar kan vårdresurserna användas mer effektivt. Detta gynnar både patienter och vårdgivare.

Delaktighet med individuellt anpassad vård:
En samordnad planering där patienten är delaktig tar hänsyn till de individuella behoven. Detta innebär att vården blir mer personcentrerad och skräddarsydd för varje patient. Patienten och dennes närstående får också kunskap om sjukdomen och den planerade vården och kan därmed bli mer delaktiga i och motiverade för behandlingen.

Minskad stress och oro:
För patienter och deras familjer kan sjukhusvistelser och utskrivningar vara stressiga och oroande. En samordnad plan ger trygghet och ökar förtroendet för vården.

Förbättrad säkerhet:
Genom att minimera risken för fel och missförstånd i vården ökar säkerheten för patienten. Detta är särskilt viktigt när det gäller medicinering och behandlingar.

Det händer att välvilliga närstående pressar den enskilde att söka äldreboende. Det blir sällan bra och utgångspunkten i lagstiftningen är att alla vuxna människor är rättskapabla och kan ta beslut om sina egna vårdbehov. Undantaget är personer som har förvaltare eller god man som företräder dem, men även då ska den enskildes önskemål beaktas. Vid vårdplaneringen deltar den enskilde, ofta närstående och sjuksköterska som företrädare för slutenvården. Primärvården finns närvarande med den fasta vårdkontakten. Från den kommunala vården deltar biståndshandläggare och många gånger även sjuksköterska och fysioterapeut eller arbetsterapeut. Genom att det finns en tvärprofessionell kompetens är det ett gyllene tillfälle att göra en gedigen genomgång av vad som krävs för en trygg och säker hemgång.  

I den samordnade individuella planen tas frågor upp som handlar om flera vårdgivare. Det kan handla om planering i samband med utskrivning från sjukhus. Där kan det beslutas vem som ska göra vad exempelvis vad sjuksköterskan i hemsjukvården ska ansvara för, vilka hemtjänstinsatser som den enskilde ska få och när det är dags för återbesök.

Olika specialistläkare kan ha delat medicinskt ansvar för vårdinsatser till samma patient. De kan då tillsammans med husläkaren göra en skriftlig fördelning av ansvaret för att patienten och sjuksköterskan ska veta till vem de ska vända sig med olika problem.

För den som inte redan har biståndsbeslut om äldreboende, så kan planeringen i samband med utskrivning innebära ett erbjudande om att få komma till ett korttidsboende eller att ansöka om särskilt boende. För den som bor på äldreboende kan förändrade behov innebära att stödet på äldreboendet behöver förändras. Planeringen kan då påbörjas redan under sjukhusvistelsen exempelvis om det behövs utbildning eller nytillkommande medicinsktekniska hjälpmedel. Idag sker planeringen ofta via digitala planeringsverktyg, telefon eller videomöten.

Samordnad individuell plan

Samordnad individuell plan (SIP) är ett sätt att säkerställa att vårdinsatser som ges från olika vårdgivare samverkar för att ge den boende så bra vård och behandling som möjligt. SIP är en lagstadgad rättighet för den enskilde.

Den som har hjälp från såväl regionens sjukvård som kommunalt finansierad vård och omsorg har rätt att begära och få en individuell plan. De som har det gemensamma ansvaret ska sitta ner tillsammans med den boende för att gemensamt planera vården. Det kan finnas sådana behov exempelvis i samband med utskrivning från sjukhus när det finns särskilda behov av exempelvis rehabilitering.

En utgångspunkt när en SIP görs är att det ska utgå ifrån individens behov. Studier har visat att planen ofta mer utgår ifrån vårdens behov. Ofta är det ett skäl till misslyckande. De flesta anser att de själva arbetar personcentrerat men frågar man den boende så får man en annan bild. Det förekommer att personal och närstående sitter och pratar medan den äldre sitter tyst vid sidan om. Hörselnedsättning och minnessvikt kan göra att den äldre hamnar utanför samtalet.

Den enskildes har rätt till en SIP. Det är lagstadgat att kommunal och regional finansierad vård ska samverka runt och med individen när den har stöd från båda organisationerna.  För varje patient ska det finnas en person som har ansvar som fast vårdkontakt.

På äldreboende är det ofta läkaren som betalas via regionen som är fast vårdkontakt, men sjuksköterskan har ofta en samordnande roll och har inflytande över läkarens tidbok när läkaren är på äldreboendet. Ändå händer det att någon samverkanspart säger sig inte ha tid att delta i en SIP. De anser att SIP är ett extra moment och att den enskilde ändå får den omsorg och vård som den ska ha.

SIP kan vara ett verktyg för samverkan vid utskrivning av patienter från sluten hälso- och sjukvård. SIP ska upprättas tillsammans med boende/patient om insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver samordnas. Planen ska tydliggöra vem som gör vad och när. Den som varit med i en SIP har rätt att få den gemensamma planen utskriven så att de kan ta del av den.

Samordning med äldreboendets läkare

Vården av äldre blir alltmer avancerad. En fungerande samverkan mellan boendet och läkaren är av stor betydelse för kvaliteten. Ansvarig läkare för vårdboendet är ofta knuten till en vårdcentral. Läkaren brukar komma någon eller några gånger per vecka. Däremellan ska läkare finnas tillgänglig via telefon under kontorstid. Jourtid kan konsultation förekomma i form av möjlighet att nå sjuksköterska och läkare. För att undvika onödiga inskickningar till sjukhus finns ofta en joursjuksköterska åka till boendet kvällstid och göra bedömningar på plats.

Det står den enskilde fritt att välja en annan läkare om man inte är nöjd med boendets läkare eller vill behålla den husläkare man haft i många år. Det kan vara svårt att få till ett fungerande samarbete exempelvis med en läkare som inte regelbundet kommer till boendet.

Samverkan mellan undersköterskor och legitimerad personal

Rutiner ska finnas för hur och när medarbetare ska ta kontakt med legitimerad personal. Sjuksköterskan i sin tur ska kunna nå läkare för bedömning. I många regioner kan läkare göra hembesök nattetid. I andra fall måste den enskilde åka till sjukhus för bedömning.

I kommunalt finansierad vård har Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvar för att det finns rutiner för att kontakta legitimerad personal vid behov. Varje boende ska ha en patientansvarig sjuksköterska. Enheten ska informera vilka tider sjuksköterska finns tillgänglig. Likaså förmedla kontakt med övrig legitimerad personal i teamet. Sjuksköterska ska finnas tillgänglig dygnet runt och det ska finnas tydliga instruktioner hur man når sjuksköterska såväl jourtid som kontorstid.

En svårighet är hur informationsöverföringen ska ske. Många journalsystem har inbyggda funktioner för att skicka meddelanden. Men där så inte finns kan man vara hänvisad till att skicka fax. Fax inte är säkert ur sekretessynpunkt så meddelanden ska avidentifieras.

Att överföra patientinformation mellan två vanliga mejladresser är inte tillåtet. Möjligen kan man ha mejlkontakt med patienten om denne själv initierat kontakt via mejl, men då inte skriva känslig information i mejl. Om man faxar material kan man radera personuppgifter eller spara initialer och namn och därefter ringa och lämna dessa till mottagaren. Det har hänt ett flertal gånger att journaler som faxats hamnat fel. Inte så kul att hamna i faxen på Aftonbladet som lär ha inträffat vid ett tillfälle för många år sedan.

SBAR

Ett verktyg som kan användas vid informationsöverföring är SBAR som står för Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommendation. SBAR är en strukturerad metod som används vid överrapportering mellan olika vårdgivare. Överrapporteringen blir säkrare om rapporteringsmetoden SBAR används mellan olika vårdgivare som vid inläggning på sjukhus.

Medicinsk vårdplanering

En god vän berättade att hans far hade bott sin sista tid på äldreboende. Inte långt efter att han flyttade in fick han en stroke. Under sista tiden av sitt liv fick mannen genomgå tre omfattande operationer av hjärnan. Hans upplevelse var att hans far utsattes för lidande i onödan. De hade inte bjudits in till någon medicinsk vårdplanering och så vitt han visste hade varken de som närstående eller pappan fått några frågor om sin inställning till medicinska åtgärder.

Medicinska vårdplaneringar bör göras i samband med inflyttning och därefter årligen eller när något annat väsentligt inträffar. Den äldre och eventuell närstående medverkar i planeringen tillsammans med läkare och team, gärna några veckor efter att den äldre flyttat in. Då hinner sjuksköterskan och personalen få en uppfattning om hur den äldre mår och vilka behov den äldre har. Innan läkarbesöket är det brukligt att blodprovstagning sker om det inte finns andra aktuella provsvar att tillgå. I samband med planeringen görs även en läkemedelsgenomgång. Det kan då bli aktuellt att minska eller göra förändringar i medicineringen. Mer om läkemedelsgenomgång i kapitlet om läkemedel.

Den medicinska vårdplaneringen bör ske minst en gång per år eller oftare om behoven förändras. Många verksamheter har en rutin som föregår planeringen. Det kan handla om provtagning, symtomskattning och att bjuda in närstående så att de kan delta i mötet. Skattningar som kan vara aktuella är symtomskattning av typ Phase-20, smärtskattning, demensskattning och riskbedömning avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Det senare sker ofta i det digitala verktyget Senior Alert.

Vid bestående försämrat hälsotillstånd kan en brytpunktsbedömning behövas. Det innebär att den boende, närstående, läkare och sjuksköterska kommer överens om att den boende ska få somna in i lugn och ro och inte skickas till sjukhus vid försämring.

På ett normalstort äldreboende så måste läkaren ofta hinna med flera vårdplaneringar varje besök. Var och en ska genomgå den årliga vårdplaneringen och de som flyttar in få sin genomgång. Därtill kommer ett antal boende ha en ny planering då deras hälsotillstånd försämras. Sjuksköterskorna måste planera rondtiderna och tillsammans med läkaren skapa en tydlig struktur för hur den medicinska vårdplaneringen ska förberedas av olika yrkesgrupper.

Egenvård

Egenvård är ovanligt på äldreboenden. Det finns skillnader i vad som delegeras i olika delar av landet. Det finns skillnader i hur verksamheterna ser på egenvård. Det finns en gränsdragning vad som betraktas som omsorg enligt socialtjänstlagen och vad som är att betrakta som hälso- och sjukvård.

Ordinationer kan verkställas utifrån instruktion. Det kan handla om träning, byte av kateterpåse och liknande insatser.  Egenvård beslutas utifrån att den legitimerade utövare som ordinerat en behandling bedömer att patienten kan sköta det själv eller instruera andra att göra hälso- och sjukvårdsinsatsen på ett tryggt sätt. Det förutsätter alltså en bedömning och för att undersköterskorna ska göra det utan delegering krävs egenvårdsintyg.

Det som brukar vara svårt är att få till egenvårdsintyg så att det finns en tydlig dokumentation om egenvården. Då legitimerad personal finns tillgänglig på boendet och det är enkelt att delegera när man ändå delegerar andra arbetsuppgifter till den enskilde bedöms få insatser som egenvård.

Ofta tar vården över ansvaret gällande läkemedel per automatik, när någon flyttar in. Många verksamheter ställer inte frågan vad den äldre egentligen behöver hjälp med. De kanske enbart vill ha hjälp med att dela sin dosett för att fingrarna inte klarar blisterförpackningen. Alla äldre som flyttar till särskilt boende är inte kognitivt påverkade. Det har sina vanor (för de skaffar man med åren) och vill förmodligen fortsätta med sitt liv som tidigare.

Det kan uppkomma situationer när någon har partiell egenvård. Undersköterskorna ger insulinet och tabletterna men den boende har själv hand om och sköter sin inhalator. Någon boende klarar att ta på sig sina stödstrumpor själv. Ska det skötas formellt korrekt så ska den legitimerade som gjort bedömningen skriva ett egenvårdsintyg som sedan ska förvaras i den dokumentation som görs enligt Socialtjänstlagen. Den som skriver egenvårdsintyget dokumenterar sin bedömning i HSL-journalen.

Det förekommer att personer som flyttar med sin partner in på boendet fortsätter att sköta sina läkemedel. Boendet har inte något hälso- och sjukvårdsansvar alls för partnern som har egenvård.

Samtidigt så händer det att denne faller eller blir sängliggande. Äldreboendet kan inte bortse från de förändrade behoven i ett sådant fall utan kan nödgas kliva in i ett hälso- och sjukvårdsansvar.

Reflektion - samordnad vårdplanering
Undersköterska och vårdbiträde:
• Har ni tydliga rutiner för hur informationsöverföringen ska ske när någon åker till eller hem från sjukhus?
• Fungerar rutinerna för att komma i kontakt med sjuksköterska bra dygnet runt?
• Får ni del av vad som beslutats i samband med den medicinska vårdplaneringen?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Har ni bra dialog med er läkare i samband med utskrivningar?
• Finns det trygga rutiner för informationsöverföring mellan de olika sjuksköterskor som har ansvar över dygnet?
• Finns det tydliga regler för vad som får delegeras?

Boende och närstående:
• Har du eller närstående behov stöd med samordning av vårdinsatser?
• Har ni fått frågan om det går bra att kontakta er nattetid och vem som ska kontaktas i första hand om något händer?
• Har ni varit med vid medicinsk vårdplanering på äldreboendet?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Bättre vård varje dag