På ett äldreboende fanns en engagerad läkare och en lika engagerad sjuksköterska som systematiskt gick igenom läkemedelsanvändningen. Snittförbrukningen sjönk från drygt tio läkemedel per boende till strax under fem. Många av de boende fick ett mycket bättre liv. Två boende kunde flytta till sina egna hem igen.
Liknande berättelser har förekommit i media. Det har hänt att alla läkemedel satts ut på en person som i princip varit döende och att personen piggnar till efter en kort tids rehabilitering återgått till ett mer normalt liv.

Biverkningar

Alla läkemedel kan ge biverkningar och vissa drabbar äldre extra mycket. Många är väl kända och kan enkelt förebyggas. När slemhinnan och njurarna försämras sker inte upptag och utsöndring lika effektivt. Regleringen av blodtryck och sänkt halt av de signalsubstanser (transmittorsubstanser) som förmedlar signaler i nervsystemet är annat som påverkar läkemedlens verkan. För äldre bör exempelvis Tramadol® och Propavan® undvikas.

Genom att andelen kroppsfett ökar får fettlösliga läkemedel en större volym att fördela sig i. Därmed kan de finnas kvar i kroppen längre med risk för att de ansamlas och ger biverkningar. Psykofarmaka är ofta fettlösliga
Socialstyrelsens rekommendation är att enkla läkemedelsgenomgångar görs tillsammans med patient, eventuellt med närstående och sjukvårdspersonal. Vid enkel läkemedelsgenomgång kontrolleras och bedöms aktuell läkemedelsbehandling, vidtas eventuell åtgärd samt dokumenteras och uppdateras läkemedelslistan.

Överläkare Eva Oskarsson, Sundsvalls sjukhus /Region Västernorrland och Leg Apotekare, AT-läkare Emelie Sörqvist Fagerberg skriver i en artikel i Internetmedicin att äldre människor i allt högre grad äter läkemedel. Det gör att sjukvården alltid måste tänka att nya symtom kan vara biverkningar av läkemedelsbehandling. Studier visar att 10% av akuta inläggningar på sjukhus är helt eller delvis läkemedelsrelaterade.

Äldre människor har mindre marginaler och därmed ett sämre biologiskt skydd för att exempelvis kompensera blodtrycksförändringar. Kroppens sammansättning förändras så att andelen kroppsfett ökar och kroppsvatten minskar. Fettlösliga läkemedel får en större volym att fördela sig i, vilket leder till att läkemedlen finns kvar längre i kroppen.

Undernäring och uttorkning bidrar också till ökade risker för läkemedelsbiverkningar. Samtidigt fungerar njurarna och levern sämre vilket kan medföra att läkemedel inte kan utsöndras ur kroppen lika snabbt. Sammantaget kan det innebära att kroppen blir förgiftad.
Den åldrade hjärnan är också mer känslig, framförallt för läkemedel med påverkan på det centrala nervsystemet. Det kan ledat till såväl yrsel som förvirring. Särskilt stor är risken hos människor med demenssjukdom.

Många psykofarmaka och blodtryckssänkande läkemedel liksom läkemedel som behandlar Parkinsons sjukdom kan bidra till yrsel, fall och svimningskänsla. Läkemedelsgenomgång är därför en betydande del av det fallförebyggande arbetet.

Kognitiv svikt kan också vara läkemedelsutlöst. Förutom psykofarmaka och medel för behandling av Parkinsons sjukdom bidrar här även många läkemedel mot inkontinensbesvär. Det finns dock ofta läkemedelsval som minskar risken för biverkningar hos äldre som presenteras på ”Kloka listan”.
Smärta kan ta sig olika yttryck. Felbehandlad smärta kan ta sig uttryck som liknar biverkningar. För att behandla smärta behöver man börja med en smärtanalys. Det finns olika metoder för att utreda smärta. När det gäller människor med demenssjukdom kan Abbey Pain Scale användas. Arbetsterapeut och fysioterapeut kan ofta komplettera behandlingen och bidra med positiva bieffekter för den boenden.

Trötthet är också symtom som kan ha olika bakomliggande orsaker. Förutom under- eller felnäring så kan exempelvis depression, hjärtsvikt eller urinvägsinfektion vara bakomliggande orsaker.

Förberedelse för läkemedelsgenomgång

Sjuksköterska och läkare planerar gemensamt för att alla boende ska få sin årliga läkemedelsgenomgång. Ofta har regionen krav på hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras. Sjuksköterskan kan bidra till kvalitet i genomgången genom att förbereda med en genomgång exempelvis Phase-20 eller Phase Proxy för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling, till exempel biverkningar eller oönskade bieffekter när vissa läkemedel reagerar tillsammans (interaktion).

En fördjupad läkemedelsgenomgång görs om den boende har många läkemedel eller besvär av biverkningar. Då vidtar en djupare analys av anamnes och status, provtagningar, levnadsvanor, livsstil och indikation för behandling. Socialstyrelsen har gett ut rekommendationer ”God läkemedelsterapi hos äldre”. I den finns en särskild lista över läkemedel som inte bör förskrivas till äldre.

Syftet med läkemedelsgenomgången är att kartlägga vilka läkemedel patienten är ordinerad,  på vilket sätt patienten tar läkemedlen, skapa en aktuell läkemedelslista, utvärdera behandlingen samt bedöma om den är ändamålsenlig och säker. Nödvändiga åtgärder för att lösa eller förebygga läkemedelsrelaterade problem ska vidtas. Varje läkemedel ska ha aktuell indikation där det framgår varför den boende ska äta dem. Nyttan med behandlingen ska överväga riskerna. En del regioner tillhandahåller en farmaceut som kan bidra med värdefull kunskap i läkemedelsgenomgången.

Interaktion innebär att växelverkan mellan läkemedel kan ge oväntade negativa effekter. Exempelvis att effekten av ett läkemedel kraftigt förstärks. Receptfria läkemedel kan ge oönskade effekter. Som patient är måste man därför berätta om läkemedel som Alvedon, Treo, Ipren och naturläkemedel för läkaren. Interaktioner kan leda till förvirringstillstånd.  Det har hänt att personer som uppfattats som dementa återfått minnet och fungerat väl när läkemedel satts ut.

Alkohol interagerar med en del läkemedel, vilket kan medföra oväntade och oönskade effekter. Läs därför alltid bipacksedeln innan du använder ett läkemedel. Mycket har gjorts för att minska risken för allvarliga interaktioner. Bland annat varnar ofta journalsystem och förskrivningsverktyget Pascal för de allvarligaste.

Interaktioner finns bland annat beskrivna i FASS men gäller då enbart parvisa kombinationer. Vad som händer i kroppen när en person tar ett flertal mediciner i olika kombinationer är inte klarlagt. Läkemedelsbehandlingar mot kroppsliga sjukdomar har ökat, och vi måste hela tiden väga nyttan mot riskerna genom att kontinuerligt utvärdera all läkemedelsbehandling. Vid behandling av äldre rekommenderas att man startar med låga doser vid insättande av nya läkemedel.

Läkemedelsberättelse

En man åt Haldol då han flyttade in. Haldol är ett äldre neuroleptika som inte används så mycket idag. När sjuksköterskan undersökte varför mannen tog sin Haldol, framkom att han hade ätit den sedan 1964. Den hade blivit insatt i samband med att mannen var inlagd för en depression. Dosen var för låg för att egentligen ha någon antipsykotisk effekt. Sjuksköterskan och läkaren kom överens om att sätta ut läkemedlet. Efter en tid fick mannen förbättrad gångförmåga. Muntorrheten minskade och mannen upplevdes allmänt som piggare.

Äldre människor har många gånger fått läkemedel insatta av olika läkare vid olika tidpunkter. För att få en bild av vad som var grunden för att läkemedlet sattes in ursprungligen är en läkemedelsberättelse värdefull.

Läkemedelsgenomgång är ett sätt att kartlägga en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel i syfte att säkerställa säkra ordinationer. I genomgången ingår analys, omprövning och uppföljning av patientens hela läkemedelsanvändning. Syftet är att hitta läkemedelsrelaterade problem (LRP). Det ökar kvaliteten
och säkerheten i läkemedelsbehandlingen, särskilt hos sköra äldre som är en utsatt grupp. Det finns två typer av läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad.

Många människor har under åren träffat olika läkare som satt in läkemedel. Det är inte säkert att insättningarna och bedömningarna kopplade till insättningen finns att tillgå i samma journal. Saknas tydlig dokumentation av varför ett läkemedel satts in tvingas läkare gissa sig till hur deras kollegor tänkt tidigare och varför.

För en patient som fått väldigt många läkemedel insatt under lång tid och från olika läkare kan en apotekare gå igenom journaler och sammanställa en läkemedelsberättelse. Det är då enklare att få en överblick av läkemedlen och varför de satts in. Det kan utgöra en grund för att prova sätta ut läkemedel, speciellt i ett läge där man misstänker att sjukdomssymtom är biverkningar.

I samband med att läkemedelsberättelsen blir klar är det bra om läkaren kan gå igenom den tillsammans med den boende och närstående. Därigenom kan ytterligare information komma fram. Samtidigt får den boende en påminnelse om varför läkemedlen är insatta.  

Läs mer om Phase20 och Phase Proxy

Reflektion - läkemedelsgenomgång
Omsorgspersonal:
• Hur gör ni om ni upplever att en boende har biverkningar av ett läkemedel?
• Hur kan ni arbeta i gruppen för att begränsa behovet av exempelvis ångestdämpande läkemedel eller insomningstabletter?
• Får ni information om någon får nya läkemedel eller slutar med något?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Får alla boende träffa er läkare och gå igenom läkemedelsbehandlingen?
• Har ni koll på om användningen av sömnmedel och ångestdämpande läkemedel ökar eller minskar?
• Får undersköterskorna utbildning om biverkningar och hur dessa ska rapporteras?
• Skriver er läkare läkemedelsberättelser där det tydligt framgår när mediciner satts in och varför behandlingen påbörjades?

Boende och närstående:
• Har läkaren tid att prata med er i samband med läkemedelsgenomgångar?
• Vet ni varför läkemedel satts in en gång i tiden?

Erland Olsson
Specialistsjuksköterska
Sofrosyne
Bättre vård varje dag