Äldre personer har ofta sammansatta medicinska behov och är mer känsliga för biverkningar av läkemedel. Därför är att skapa och följa goda rutiner i läkemedelshanteringen. Det handlar om både patientsäkerhet och vårdkvalitet för de boende.

Sjuksköterskor fick kritik för att de inte varit tillräckligt aktiva i det fallförebyggande arbetet och att de inte informerat närstående tillräckligt. Den boende hade fått antipsykotisk medicin insatt för att personalen skulle kunna hjälpa honom med hygienen. Mannen föll två gånger med sjukhusvistelse emellan efter insättandet och avled kort därefter. Trots fallskadorna upprättades ingen fallförebyggande hälsoplan.

Riskerna med läkemedelshanteringen

De flesta äldre har ett eller flera läkemedel som samverkar med varandra. Läkemedel som har effekt ger ofta biverkningar. Det finns därför risker med all läkemedelsanvändning. Boende på särskilda boenden har emellanåt fler än tio läkemedel. Den som har tio eller fler läkemedel anses ha hög risk för att drabbas av negativa effekter. Likaså den som äter tre eller fler psykofarmaka. Förväxlingar eller fel dosering kan leda till biverkningar, försämring av hälsotillståndet eller till och med behov av sjukhusinläggning.

Läkemedelshantering sker i flera olika steg, från ordination av läkemedel av läkare till dosering och administration av vårdpersonal. Fel i något skede av denna process kan ha allvarliga konsekvenser för äldre personers hälsa.

Biverkningar

Många läkemedel leder till ökad fallrisk och biverkningar i form av yrsel, illamående, muntorrhet och nedsatt matlust. Beräkningar visar att runt 10–30 % av alla sjukhusinläggningar beror på läkemedelsbiverkningar. En rad nationella satsningar har gjorts som resulterat i en minskad användning av bland annat psykofarmaka.

Läkemedelsbiverkningar kan vara svåra att skilja från sjukdomstillstånd/-symtom och ska därför finnas i åtanke när symtom kan vara läkemedelsutlösta. Vanliga orsaker till inläggning orsakad av läkemedel kan vara yrsel, fall, svimning, sänkt medvetandegrad, illamående, förstoppning, diarré, kräkningar, blödningar och hjärtsvikt. En fråga är om det nyligen har skett läkemedelsförändringar som kan vara orsak till att patienten söker vård.

Förberedelse inför läkemedelsgenomgång

Läkemedelsgenomgångar ska genomföras enligt författningen. Förvirringstillstånd kan ha många orsaker däribland läkemedel. En person i 80-årsåldern har en halverad njurfunktion jämfört med en medelålders människa. Fördelningen av fett och vatten i kroppen förändras också, mängden fett ökar och mängden vatten minskar. Det leder till försämrad förmåga att bryta ner läkemedel och i värsta fall läkemedelsförgiftning. Hjärnans känslighet för läkemedel ökar med åren. Centralt verkande läkemedel som sömnmediciner och lugnande medicinering ska därför undvikas. Biverkningar som av yngre uppfattas som lindriga kan vara allvarliga för en äldre person.

Patientansvarig sjuksköterska kan förbereda för läkemedelsgenomgången genom att skatta patienten med instrumentet Phase 20. För personer med kongnitiv svikt används Phase Proxy. Genom att sitta ner tillsammans med den boende och någon undersköterska som känner den boende väl kan misstänkta biverkningar identifieras. Detta blir ett gott stöd för läkaren som senare ska genomföra läkemedelsgenomgången.

Regionerna har gjort stora insatser för att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. Det finns dock fortfarande skäl att vara vaksam på eventuella biverkningar. Det finns en lista på läkemedel som är att föredra vid behandling av äldre. Det finns även ett antal läkemedel där man avråder från användning på äldre personer. Skälet kan vara exempelvis att ökad fallrisk är en vanlig biverkan.

På en del verksamheter erbjuds hjälp av en farmaceut som är expert på läkemedel. Tillsammans med läkaren, Den boende, närstående och teamet runt den boende görs en bedömning av hur läkemedlen fungerar för den enskilde.

Apoteken har tillgång till den enskildes läkemedelslista och kan tillhandahålla personlig läkemedelsrådgivning. Elektroniskt expertstöd EES är ett system som apoteken använder sig av för att upptäcka om läkemedel interagerar med varandra, är olämpliga för äldre eller om dosen är för hög.  

Säker läkemedelshantering

Felhanterade läkemedel kan få allvarliga konsekvenser för äldre med vårdskador som följd. Trygga rutiner och bra system för att minska riskerna gör stor skillnad. Rutinerna måste vara kända och följas av alla så att läkemedelshanteringen är säker.

Det finns många risker med läkemedelshantering och i många verksamheter rapporteras många avvikelser. Läkemedel som glöms bort, den enskilde får dubbel dos eller får nattmedicinen på morgonen. De allvarligaste avvikelserna sker när medarbetare ger läkemedel till fel person. Det kan få mycket ödesdigra konsekvenser. Läkemedelshanteringen ska därför vara uppbyggd så att fel undviks.

Databaserade signeringssystem som Appva och Alfa KL används i vården. Alla läkemedel finns då inlagda och signeras direkt i en skrivplatta eller mobiltelefon av medarbetare i samband med att de ges. Systemet larmar om medicinen inte givits i rätt tid. Medarbetaren meddelar sjuksköterskan via systemet när något ska fyllas på.

Digitala signeringslistor ger ökad säkerhet när det gäller att komma ihåg att ge läkemedel vid rätt tid. Säkrast är oftast att alla läkemedel finns tillgängliga inne i den enskildes lägenhet. Risken för förväxling av personer minskar då. Används signeringslistor på papper ökar risken för att läkemedel glöms bort. Dessa ska alltid förvaras där läkemedlen förvaras.

Läkemedelshantering på särskilda boenden sker oftast som en hälso- och sjukvårdsinsats. Det förekommer att den enskilde själv ansvara för sina läkemedel. Då kallas det för egenvård. Vid egenvård kan den enskilde exempelvis be medarbetare att hjälpa till att ta fram läkemedlen utan att det är en delegerad hälso- och sjukvårdsinsats. Egenvård förutsätter att den äldre är klar och redig. Boende kan ha egenvård för en enstaka medicin om den boende exempelvis klarar av sin inhalator själv men får hjälp med läkemedelshanteringen i övrigt.

Många gånger kommer tabletterna färdigdelade i dospåsar. Om den enskilde har få läkemedel eller ofta får ändrad ordination kan dosett vara ett bättre alternativ.
Alla läkemedel kan inte delas i förväg. Det kan bero på att substansen är ljuskänslig eller av andra skäl inte bör ligga exponerad. Flytande läkemedel delas oftast vid aktuell tidpunkt eller för någon dag i taget. Ögon- och örondroppar ges direkt ur förpackningen. Likaså salvor och plåster.

Själva utdelningen omgärdas av kontroller av att det är rätt person, att läkemedlet inte redan getts, att det är rätt tidpunkt, hur det ska ges och att antalet tabletter stämmer med ordinationen. Det är inte alltid lätt i stressen som kan råda i samband med frukost på ett äldreboende. Då är det noga att medarbetaren följer gällande instruktioner.

Tabletter sköljs ner med rikligt med vätska. Annars finns risk för frätskador i mun och svalg. Några läkemedel bör inte tas i anslutning till måltid. Det kan finnas andra föreskrifter runt intaget av enskilda läkemedel. Sjuksköterskan kan besluta att vissa läkemedel ska krossas innan de ges. Beslut får enbart tas av sjuksköterska som innan beslut kontrollerat i FASS hur läkemedlen kan ges.

Hantering av läkemedel omfattas som livsmedel av hygienkrav. Medarbetare får aldrig ta i läkemedlen med händerna. De ges lämpligast via en medicinmugg eller med sked. Därefter ska signering ske i omedelbar anslutning till att läkemedlet ges. Ju färre medarbetare som delar läkemedel vid varje delningstillfälle desto mindre risk för att det blir fel.

En del enheter utser en personal huvudansvarig vid varje delningstillfälle. De dubbelcheckar då att alla fått sina läkemedel. Den som har huvudansvar signerar att den har ansvaret på särskild lista.

Vissa läkemedel ges vid behov. Behovet ska bedömas av sjuksköterska. Sjuksköterskan ska dokumentera varför läkemedlet getts samt utvärdera effekten av intaget. Alla läkemedel som sätts in ska utvärderas, så att de inte gör mer skada än nytta.

Många läkemedel är beroendeframkallande och klassade som narkotika. Dessa omgärdas av särskilda säkerhetsföreskrifter för att undvika missbruk.
Emellanåt krävs avancerad utrustning för att ge läkemedel. Det kan handla om exempelvis läkemedelspumpar eller droppräknare. Insulin ges ofta med särskilda insulinpennor för att säkerställa rätt dosering. Syrgas är ett läkemedel som liksom andra ska ordineras av läkare. Ofta är en lungspecialist inblandad i ordinationen för att det ska ske på rätt indikationer. Det finns ett antal hjälpmedel när det gäller läkemedel för inandning. Alla dessa räknas som medicinsktekniska produkter och omgärdas av särskilda säkerhetsföreskrifter.

Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen

Det finns krav i författningen på att läkemedelshanteringen ska kvalitetsgranskas av en extern kvalitetsgranskare minst en gång per år. Kvalitetsgranskare är ofta en farmaceut, men kan också vara exempelvis medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Vid kvalitetsgranskningen granskas säkerheten i läkemedelshanteringen såväl när det gäller risken för svinn som inbrottssäkerhet. Likaså att det finns trygga rutiner för vilka som har tillträde till läkemedelsförrådet. Det är önskvärt att det är möjligt att spåra vilka som varit i läkemedelsförrådet, speciellt i ett läge där det av någon anledning saknas läkemedel.

För att arbetet i läkemedelsrummet ska vara säkert måste det vara ordning och reda. Det ska finnas tillgång till vatten för handhygien och rengöring av dosetter. Rummet, bänkytor och annat rengörs med jämna intervall och det ska finnas tillräckligt med utrymme för att det ska vara enkelt att hitta rätt läkemedel i en stressad situation. Temperatur i såväl kylskåp som i rum kontrolleras regelbundet så att inte hållbarheten på de förvarade läkemedlen försämras.

Ett område som är särskilt sårbart är hanteringen av narkotikaklassade läkemedel. Dessa är stöldbegärliga och medarbetare som hanterar narkotikaklassade läkemedel löper en risk att hamna i missbruk. Narkotikajournaler förs och kontrollräkning sker regelbundet. För att säkerställa räkningen ska alltid två sjuksköterskor räkna dessa läkemedel tillsammans. Likaså ska verksamheten kunna följa upp vilka läkemedel som beställts och levererats och att dessa förts in i narkotikajournalen. Vid kontrollen brukar läkemedel kontrollräknas stickprovsmässigt.

Även andra läkemedel kontrolleras det gäller läkemedel med kort hållbarhet och någon form av rimlighetsbedömning när det gäller mängden läkemedel som förvaras i läkemedelsförrådet. Om det finns en akutask ska den kontrolleras. Då det går att få leveranser inom någon eller några veckor finns inte anledning att ha lager för många månader framåt. Brytningsdatum ska vara noterat på salvor, ögondroppar och andra läkemedel med kort hållbarhet. Finns läkemedel i lägenheten så kan en granskning av hur läkemedelshanteringen ser ut där ingå, inklusive att ordinationsunderlag och signeringslistor är korrekta.

Läkemedel är riskavfall och hanteringen av kasserade läkemedel omgärdas av regler för att den ska vara säker och minimera miljöpåverkan. Det kan finnas skäl att se över hur delegering av uppgifter fungerar i verksamheten och att enbart delegerad personal hanterar läkemedel. Likaså att det finns ett tydligt ansvar när det gäller vem som rekvirerar läkemedel resp. vem som kontrollräknar dessa. Ordination av läkemedel enligt generella direktiv granskas också.
Den som granskar skriver sedan ett protokoll. Det går då att följa upp att det som är noterat är åtgärdat.

Förvaringen av läkemedel

Ett välfungerande läkemedelsrum är en god grund för säker läkemedelshantering. Oftast är läkemedel som används den enskildes egendom. Det innebär att sjukvårdspersonal inte får låna läkemedel mellan de boende. Många enheter har ett basförråd med läkemedel som kan sättas in med kort varsel. Dessa läkemedel bekostas av Regionen. Det kan handla om exempelvis antibiotika eller smärtlindring. Dessa läkemedel tillhör då enheten.  

Läkemedel har gemensamma egenskaper med livsmedel. Somliga läkemedel förvaras i kylskåp. När det gäller kylförvaring krävs särskilda kontroller varje vecka av att kylskåpet håller rätt temperatur. Precis som med livsmedel måste det gå att spåra att det finns en obruten kylkedja för förvaring av läkemedlet.  Kontrollen av kyltemperaturen i kylskåpet signeras. Övriga läkemedel kan få förkortad hållbarhet om de förvaras i varma utrymmen. Temperaturen i läkemedelsrummet kontrolleras regelbundet så att den inte överstiger 250C.  

Några läkemedel har kort hållbarhet i öppnad förpackning. Ögon- och örondroppar samt insulin har ofta en månads hållbarhet. När man bryter en sådan förpackning måste man notera datum på förpackningen, så att inte läkemedlens hållbarhetstid överskrids. Förpackningar vara märkta med personnummer och namn. Det måste finnas rutiner för kontroll av utgångsdatum så att ingen får läkemedel som blivit för gamla.  

Läkemedel kan vara giftiga om de hanteras på fel sätt och omgärdas då av särskilda arbetsmiljöföreskrifter. Det kan finnas skäl till att informera om risker, skylta och så vidare. Läkemedel ska i vissa fall märkas upp utifrån räddningstjänstens direktiv. Det gäller framför allt gaser. Läkemedel som varit utlämnade från apotek får inte användas av annan person utan måste kasseras av säkerhetsskäl.  

Narkotikaklassade läkemedel

Många läkemedel innebär i sig en högre risknivå och kan behov av särskilda kontroller. Sådana läkemedel är exempelvis Waran och Insulin. De kräver särskild uppmärksamhet och delegering av hantering av dessa läkemedel sker i särskild ordning och till en begränsad grupp av medarbetare.
Narkotikasvinn

Det finns läkemedel som är stöldbegärliga. Det kan därför finnas skäl att fundera över hur inbrottssäkert läkemedelsrummet är. Det finns miljöaspekter på hur mycket som bör finnas i läkemedelsförrådet av både privata och gemensamma läkemedel.

Därför måste verksamheten ha trygga rutiner för narkotikahantering. Med trygga rutiner upptäcks svinn tidigt och risken stöld minskar. Bristfälliga rutiner för kontroll av narkotika kan locka till stöld och missbruk.

Många äldreboenden har vid något tillfälle haft narkotikasvinn. Det kan vara rent slarv men det förekommer stölder av narkotikaklassade läkemedel. Det händer att utredningar visar att det finns mer under ytan än vad som syns vid första upptäckten. Den som missbrukar narkotikaklassade läkemedel hittar ofta smarta sätt att försöka dölja sitt missbruk.

När sådant händer skrivs en avvikelse. I samband med att avvikelsen utreds gäller det att förstå bakgrunden. Är rutinerna otillräckliga, finns det andra sätt att arbeta för att minska risken för att händelsen ska ske igen. Utgångspunkten måste alltid vara att först titta på verksamhetens rutiner.  

För att kunna kontrollera alla läkemedel som kommer till enheten och att följa läkemedlen i narkotikajournal tills de används eller kasseras ska det finnas spårbarhet. Regelbunden kontroll av narkotikaklassade läkemedel så att eventuella brister upptäcks snabbt.

Det är intressant vad som försvinner, var läkemedlen finns när de försvinner. Ofta går det att hitta ett tidsspann där läkemedlen måste försvunnit. Med digital signering upptäcks svinn ofta tidigare.

Det är tillfället som gör tjuven och att minska mängden tillgängliga narkotikaklassade läkemedel är ett sätt att minska stöldrisken. Finns det stora mängder tillgängliga så ökar frestelsen samtidigt som möjligheterna till upptäckt minskar. Finns det trehundra tabletter i förrådet så försämras sjuksköterskans förutsättningar att kontrollräkna.

Narkotikasvinn förekommer dessbättre inte så ofta. När det sker så ställer det till en hel del problem i verksamheten. Det är lätt att misstänka kollegor på lösa grunder och att det uppstår rykten. Det finns därför alla skäl i världen att utreda noggrant och snabbt. Med skärpta rutiner exempelvis daglig kontrollräkning kan det gå att ringa in när läkemedel försvunnit om händelserna upprepas.

En utgångspunkt är att narkotika alltid ska förvaras inlåst. Det är stöldbegärligt så utrymmet bör ha hög stöldsäkerhetsnivå. Det finns lås med kortläsare och läkemedelsautomater som ytterligare minskar stöldrisken och ökar spårbarheten.

All narkotika som kommer till enheten ska bokföras i en förbrukningsjournal för narkotika. Det kan vara bra att lista de läkemedel som klassas som narkotika så att alla stöldbegärliga läkemedel förs in i sådana. Uttag dokumenteras med patientens födelsedata, uttagen mängd, tidpunkt och en signatur av den som gjorde uttaget. Kontrollräkning sker vid varje uttag. Då vet man att mängden stämde vid uttagstillfället.

Den som upptäcker en brist lämnar en avvikelse omedelbart till verksamhetschef eller läkemedelsansvarig enligt den lokala rutinen. Det ska finnas rutin för kontrollräkning i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Kontrollräkning anpassas efter verksamhetens behov och kan vid till och med ske dagligen.

På ett äldreboende kan det finnas skäl att ha särskilda rutiner hos den enskilde. Det kan innebära att det enbart lämnas ut enstaka tabletter i den boendes skåp och att dessa kontrollräknas dagligen. Dospåsar med narkotikaklassade läkemedel kan också försvinna. Det kan då finnas skäl att kontrollera att inte dospåsarna manipulerats.
Personer som missbrukar dras lätt in i kriminalitet. Det handlar både om att försörja sitt eget missbruk och att andra personer kan ha hållhakar på den som missbrukar.
Människor med missbruksproblematik i vården innebär därför ökad risk för vårdskador men också för stölder. Kreativiteten när det gäller att komma över droger för den som är drogberoende är gränslös. Det gäller därför att ha koll på kasserade läkemedel. Det kan även finnas andra svaga punkter i verksamheten.

Stölder i verksamheten måste polisanmälas och händelseförloppet utredas för att försöka förhindra att svinnet återupprepas. Polisutredningar och interna utredningar brukar ha svårt att hitta en entydig gärningsman och får ofta läggas ner. En del enheter ser då till att drogtesta alla medarbetare. Det förutsätter att det finns en tydlig drogpolicy och att verksamheten har en handlingsplan för hur de ska hantera medarbetare med drogproblem. Samtidigt får inte rutinerna bli så strama att det innebär att den boende inte får den medicin som krävs för att lindra smärta eller ångest.

Vård och miljö

Nålar och provtagningsstickor är riskavfall och ska hanteras på särskilt sätt för att undvika att någon skadas. Likaså ska överblivna läkemedel återlämnas till apotek eller omhändertas som riskavfall.

Vissa läkemedel har miljöpåverkan när de utsöndras ur kroppen. Exempelvis ger en del sömnmedel, antidepressiva och antibiotika negativa effekter ur miljösynpunkt. För många är de ändå ett nödvändigt behandlingsinslag, men det finns skäl över vad man kan göra med komplementära insatser. Använda hormonplåster och smärtplåster ska hanteras med övriga kasserade läkemedel och inte hamna i vanliga soporna.

Smärtplåster kan innehålla rester av opoider som kan vara begärligt för den som lider av missbruksproblem. De ska därför alltid lämnas till sjuksköterska för kassation. Förutom påverkan på djur och natur får vi ofrivilligt i oss läkemedelsrester via vårt eget dricksvatten.

Det pågår en diskussion om läkemedels miljöpåverkan. Det finns inte några miljömärkta eller kravmärkta läkemedel. Olika fabriker som tillverkar samma substans kan ha olika utsläpp från fabriken. Som konsumenter eller förskrivare kan vi inte idag påverka valet av läkemedel. Vi kan inte välja de läkemedel som har minst miljöpåverkan när vi köper på apoteket.

Det vi kan göra är att be läkaren skriva ut en provförpackning som första förskrivning, för att se om läkemedlet fungerar. Vi kan låta bli att hämta ut läkemedel i stora doser i förtid. Det räcker med att ha läkemedel för den närmaste månaden. Likaså se till att läkemedel, sprutspetsar och annat miljöfarligt avfall hanteras som riskavfall.

Vägen till goda rutiner i läkemedelshanteringen

- Se till att alla medarbetare har goda kunskaper i läkemedelshantering och förstår vikten av att följa rutinerna.
- Försök att göra det "lätt att göra rätt" i läkemedelshanteringen. Vid avvikelser, försök förstå varför de uppstår. Genomför förbättringar när ni upptäcker brister.
- Följ upp hälsotillståndet med riskbedömningar och skattningsformulär regelbundet.

Reflektion - läkemedel
Undersköterskor och vårdbiträden:
• Har ni trygga rutiner när det gäller läkemedelshanteringen?
• Har ni koll på datummärkningen på insulin och ögondroppar?
• Har ni tillgång till behållare för hantering av riskavfall exempelvis insulinspetsar?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Har ni återkommande egenkontroll och kvalitetsgranskning för att utvärdera hur läkemedelsbehandlingen fungerar?
• Är den lokala instruktionen för läkemedelshantering aktuell?
• Har ni bra rutiner för att förebygga svinn av narkotika och andra stöldbegärliga föremål?

Boende och närstående:
• Är det ordning och reda på hanteringen av läkemedel?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen