Det finns flera metoder att genomföra journalgranskning och syftet med journalgranskningen kan variera.  

Kollegial granskning

Urvalet sker slumpmässigt t.ex. personer födda den 4, 14, 24 dagen i en månad. Kollegial granskning innebär ofta att medarbetare skriver ut och avidentifierar journaler som sedan en kollega går igenom och ger återkoppling på. Detta för att undvika sekretessbrott då enbart den som har ansvaret för en patient/boende har rätt att ta del av journalen. Den som granskar noterar goda exempel och förslag till förbättringar.  

Egenkontroll av journalföring

Här finns olika mallar för granskning av HSL-journaler på nätet. När det gäller social dokumentation finns ofta riktlinjer som beskriver hur social dokumentation ska föras i kommunen. En del enheter har någon som är dokumentationsombud eller kvalitetsombud som granskar journalföring och också ger råd och stöd till kollegor kring journalföringen.  

Den röda tråden

Ett sätt att granska journalföringen och samarbetet mellan de olika yrkesgrupperna på boendet är att försöka följa den röda tråden. Finns händelser eller förlopp som bör förekomma i såväl patientjournaler som social dokumentation journalförda i båda journalerna?

Loggkontroll

Innebär att utsedd person i verksamheten, ofta verksamhetschef, regelbundet går in och granskar vem som läst i vilken journal och vid vilken tidpunkt. Detta för att kontrollera att ingen av nyfikenhet går in och läser i journaler på personer som de inte har en vårdrelation till.  

Granskning av MAS

MAS får ofta insyn i journalföringen i samband med utredningar. Därutöver kan MAS göra granskningar av journalföringen. Detta sker då ofta utifrån en mall för att säkerställa att väsentligt information för trygg och säker vård finns i journalerna.  

Markörbaserad journalgranskning

SKR har gett ut en bok som heter ” Markörbaserad journalgranskning inom hemsjukvård” (MJG). Markörbaserat journalgranskning sker utifrån en strikt metod och innebär ett samarbete mellan läkare och sjuksköterska på det särskilda boendet.  

Läs mer om genomförandeplan

Reflektionsfrågor - journalgranskning
Undersköterskor och vårdbiträden:
- Fungerar dokumentationen bra för dig och dina kollegor?
- Om inte, vad beror det på? Finns det något ni kan förbättra?
- Gör ni journalgranskning någon gång?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
- Sätter ni av tid för journalgranskning?
- Har ni en gemensam struktur för hur ni granskar dokumentation?
- Hur ofta gör ni loggkoll?
- Skulle markörbaserad journalgranskning vara något för er?  

Boende och närstående:
- Verkar dokumentationen fungera på enheten?
- Får du berätta samma sak flera gånger?
- Ges du möjlighet att vara delaktig i framtagandet av genomförandeplan och livsberättelse?
- Blir du inbjuden att följa med på läkarbesök?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen