Vilket är huvudsyftet med den sociala dokumentationen

Dokumentationen sker i olika system, beroende på vad som ska dokumenteras. Det beror på att verksamheten styrs av två olika lagar och dessutom två olika huvudmän, kommunen till största delen men läkarens arbete styrs av krav från regionen. En stor del av stödet till de boende ges utifrån socialtjänstlagen men en hel del insatser utförs utifrån hälso- och sjukvårdslagen. Läkaren är skyldig att föra patientjournal. Det innebär att samma händelser kan finnas beskriven i tre olika journalsystem förvarade på tre olika ställen.

Det kan råda tystnadsplikt mellan medarbetare avseende viss information. Det är därför inte säkert att undersköterskan känner till sådant som sjuksköterskan, arbetsterapeuten eller fysioterapeuten fått information om eller tvärtom. Om samarbetet fungerar bra så är det inget problem. Genom att få samtycke från den boende till informationsöverföring eller genom att sitta ner och prata tillsammans så går det att undvika att någon hamnar i informationsskugga. För den boende är det ofta självklart att information kan spridas, men för att göra rätt krävs skriftligt samtycke.

Vad betyder dokumentera

Vi behöver på något sätt i skrift visa vilka vårdinsatser vi gjort. Det kan handla om att skriva i text, signera i en signeringslista eller i en digital app eller på annat sätt visa underlag för en bedömning eller vad som har gjorts. Det kan även handla om att exempelvis fotografera ett sår för att kunna jämföra sårläkningen över tid. Det är också viktigt att fundera över hur vi dokumenterar. Det ska vara ett stöd för vårdprocessen men får absolut inte vara subjektivt eller kunna upplevas som kränkande av den enskilde. Journaltext ska inte heller användas för att skicka meddelanden mellan vårdpersonal.

Lagring av information om den boende

Om verksamheten skriver i pappersjournal, vilket numera är ovanligt, så kan det medföra svårigheter att hitta information för exempelvis sjuksköterska som arbetar jourtid.
Dokumentation kan göras på många olika sätt. Det enklaste är att signera att en uppgift är utförd. Andra insatser kan kräva mer omfattande dokumentation. En princip när det gäller vårdskador eller fel som uppdagas är att det som inte är dokumenterat är inte gjort. För att stärka undersköterskornas dokumentation finns det verksamheter som utser några undersköterskor vara dokumentationsstödjare för övriga i gruppen.

Felaktig dokumentation kan innebära att den boende inte kan hävda sina rättigheter. I äldrevården är det nog mest aktuellt om en vårdskada uppstår och den boende vill ha ersättning från patientskadeförsäkringen. I dessa fall kan en journalanteckning bli avgörande.
Dataskyddsförordningen (GDPR) är överordnad övrig lagstiftning när det gäller hantering av personuppgifter exempelvis vid dokumentation och informationsöverföring.
Personuppgifter får absolut inte hamna på datadiskar eller i mejl. Dessa är inte säkra och lagring av personuppgifter på felaktigt sätt kan förutom att det är ett integritetsintrång för den enskilde bli mycket dyrt för den verksamhet som slarvar.

Om det inte framgår något av annan författning så gäller dataskyddsförordningens regler. När det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser så finns patientdatalagen, patientdataförordningen och Socialstyrelsens föreskrifter som innehåller kompletterande nationella bestämmelser när det gäller krav på såväl patientjournal som den sociala dokumentationen.

En av de grundläggande principerna i dataskyddsförordningen rör kravet på säkerhet. Personuppgifterna ska skyddas såväl mot intrång utifrån som obefogad åtkomst inifrån verksamheten. En fråga rör samtycke. Samtycke kan inte användas i relation till patient eller boende i frågor som inte framgår av annan författning.

Hälsoplaner

Att ta fram bra hälsoplaner eller hälsoplaner kräver ett bra arbetssätt. Om ni alltför mycket utgår från standardhälsoplaner riskerar ni tappa den boendes perspektiv. Hälsoplanen och genomförandeplanen ska samspela. Den boende är en av experterna i teamet.

I hälsoplaner dokumenteras insatser som bedöms som hälso- och sjukvård. Sådana kan vara läkemedelshantering, inkontinensskydd, diabetes, sårvård, näringsintag, palliativ vård, rörelseträning och andra rehabiliterande insatser. I planen finns uppgifter om allergier, överkänslighet, smitta och liknande. Planeringen utgår från den enskildes hälsa och resurser. Patientens resurser identifieras med hjälp av patientens egen berättelse.

Hälsoplanen bygger på att god kontakt skapas med boende och närstående. Den boende ska uppleva sin tillvaro som meningsfull och insatserna och vårdmiljön göras mer personlig. Ökad trygghet ger ökad tillit och minskad oro. Initiativförmågan och känslan av självständighet stärks. Det handlar om värdighet, vilja, förtroende och ömsesidighet i skapandet av hälsoplanen Det är ett partnerskap där den boende är en av experterna i rummet.

Det går att bromsa en negativ utveckling för den äldre om man bemöter varje boende som en unik individ med helhetsbedömningar av den enskildes förutsättningar och ett väl planerat teamarbete. Målsättningen ska vara ett intensivt preventivt arbete för att bevara det friska hos den boende, vilket är det viktigaste syftet med hälsoplanen.

Vårdpersonalen ska främja hälsa och motverka sjukdom och ta tillvara den enskildes livskraft. Den äldre ska bemötas med respekt för sin person och som en partner och jämlike. All kommunikation ska ske i dialog med den äldre och närstående.

Hälsoplanen och genomförandeplanen ska vara ett stöd för att skapa en välfungerande vardag för den boende. Ett enhetligt sätt att arbeta med framtagande och uppdatering av planer underlättar.

Social dokumentation

Den sociala dokumentationen skapar förutsättningar att kunna följa upp insatser och att kunna förbättra stödet till den boende. Det händer relativt ofta att undersköterskor får kritik eller till och med blir lex Sarah-anmälda för att de slarvat med dokumentationen. Utgångspunkten när det blir en utredning är att det som inte är dokumenterat är inte gjort.

Ofta finns det signeringslistor för återkommande insatser. Vanligast är det i samband med läkemedelshantering, men det kan förekomma i samband med dusch, munvård, aktiviteter, utevistelser och andra insatser.

Vid inflyttning förs samtal med den boende och närstående. Information om livsberättelse, vanor och önskemål den boende har i vardagen dokumenteras. En del verksamheter har en kontaktbok med närstående. Tiden innan genomförandeplanen upprättas förs utförliga anteckningar i den sociala journalen för att därigenom skapa ett underlag. En genomförandeplan skrivs relativt snart efter att personen flyttat in. Samtidigt finns en dialog mellan undersköterska och legitimerad personal över nödvändiga hälso- och sjukvårdsinsatser vilket dokumenteras i hälsoplanen.

Fortlöpande så skrivs väsentliga händelser, avvikelser från det som genomförs eller klagomål som framförts. Erbjudanden som ges som den enskilde tackar nej till ska dokumenteras. Annat som har framkommit av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med genomförandet ska dokumenteras. Likaså ska viktiga händelser i den enskildes liv, såväl positiva som negativa, skrivas ner.

Genomförandeplanen
Genomförandeplanen har sin grund i den planering som påbörjas vid inflyttningen och bygger vidare på livsberättelsen. Det är den boendes genomförandeplan men den skrivs och uppdateras av medarbetare, oftast kontaktmannen. Det handlar det om att se vilket stöd den boende önskar och därefter komma överens hur hjälpen ska förmedlas.  

Det ska finnas mål med insatserna. Det ska framgå vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur. När en människa flyttar in så beror det på att personen har behov som inte går att tillgodose i ordinarie boende. Verksamheten är skyldig att dokumentera hur de behoven tillgodoses så att den boende kan klaga om insatserna är otillräckliga för att den boende ska få ett skäligt liv. Uppföljning och utvärdering samt justeringar till följd av dessa dokumenteras i genomförandeplanen.  

Genomförandeplanen blir en grund för det som ska dokumenteras i journalen, då mycket av dokumentationen ska handla om att utvärdera de insatser som den boende får. Den boendes mål blir medarbetarnas karta, ett värdefullt hjälpmedel för att stödja den boende i att fortsätta leva livet efter sina önskemål. Det är alltid den boendes perspektiv som ska vara utgångspunkten i genomförandeplanen. Det handlar om förmåga, intressen, önskemål och behov.  

Medarbetare kan utifrån erfarenheter ha en förförståelse och har i princip bestämt sig för vad som ska stå i genomförandeplanen innan själva planeringen börjar. Blir det så minskar den boendes inflytande över genomförandeplanen och det tenderar bli mer en arbetsbeskrivning än en genomförandeplan i dess rätta betydelse. Det händer att boende anser att det är meningslöst att delta.

För att planen ska bli bra kan den boende ha med en person som hen litar på och att det finns en kultur där den boende vågar ta upp känsliga frågor, även kritik. Ett bra sätt att arbeta vid uppdatering av genomförandeplanen är att även hälsoplanen revideras vid mötet. Fallförebyggande arbete ingår ofta i planeringen. Den boende kan ha önskemål som kan bidra till att förbättra hälsan. Skriv planen så att alla kollegor förstår vad som menas.  

Genomförandeplanen revideras regelbundet. Ofta minst var tredje månad, för att utvärdera vad som har uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen för insatsen. Likaså om förutsättningarna har förändrats så att planen inte fyller behoven. Med en bra genomförandeplan ökar förutsättningarna för att vården ska bli bra. En genomförandeplan som inte utgår ifrån den boendes önskningar och intressen är inte en genomförandeplan.

Om den boende säger nej till genomförandeplan så blir det ingen. Dokumentera att den boende för stunden inte vill medverka. För kontaktmannen handlar det om att skapa förtroende och att förstå varför den boende inte vill delta och att ändå lära känna den boende och dennes intressen. Ofta går det att skapa ett förtroende och komma igång med genomförandeplanen efter en tid när den boende mer ser fördelarna med att medarbetarna vet hur den boende vill ha det.  

Reflektion - dokumentation
Undersköterska och vårdbiträde:
• Vad gör ni för att se till att informationsöverföring sker på ett säkert sätt?
• Känner ni att ni har ett bra stöd av de hälsoplaner som upprättas?
• Fungerar era genomförandeplaner som ett bra stöd för exempelvis vikarier?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Fungerar informationsöverföringen mellan de olika yrkesgrupperna och dygnet runt?
• Finns det en bra dialog i planeringen av vården mellan SoL och HSL-personal?
• Är genomförandeplanerna uppdaterade och av god kvalitet?
• Finns det en röd tråd mellan genomförandeplanen och hälsoplaner?

Boende och närstående:
• Upplever du att informationsöverföringen fungerar bra?
• Händer det att du får berätta samma sak flera gånger för att informationen ska nå fram?
• Har ni fått vara med och ta del av och diskutera innehållet i hälsoplanen och genomförandeplanen?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen